Le module de dépôt et de gestion des paiements des demandes de prestations gère l’ensemble du processus, de la soumission initiale de la demande jusqu’à son examen, son approbation et le paiement final. Ce module est hautement configurable, permettant à l’Administration de la Sécurité Sociale (ASS) de définir un nombre illimité de types et de classes de prestations, d’appliquer des règles de calcul d’éligibilité et de droits flexibles, et d’automatiser le traitement des paiements. Il s’intègre parfaitement aux registres des employeurs et des employés, garantissant précision et conformité avec les lois de la sécurité sociale.

Fonctionnalités et processus

Figure 1 : Flux de travail pour les demandes de prestations et les paiements

Classes de prestations, politiques et politiques d’éligibilité configurables

• Un nombre illimité de classes et de types de prestations peut être défini, chacun avec sa propre configuration de tableau de taux unique.
• Les politiques d’éligibilité aux prestations contiennent des règles d’éligibilité aux prestations et des calculs de droits entièrement configurables.
• Chaque type de prestation peut avoir des paramètres uniques pour déterminer l’éligibilité et les montants de paiement.

Formulaires de demande de prestations personnalisables

• Les administrateurs peuvent définir les champs requis et personnaliser les étiquettes des formulaires.
• Les exigences en matière de documents et les flux d’approbation peuvent être définis par type de prestation.
• L’intégration avec les prestataires médicaux permet la soumission automatisée des certificats médicaux requis.

Fonctionnalité de certification médicale et d’arbitrage

• Les praticiens médicaux peuvent soumettre des certificats médicaux pour les prestations nécessitant une validation médicale.
• Les agents de l’ASS peuvent demander des avis médicaux secondaires pour la vérification des demandes.
• Les certificats médicaux sont directement liés aux demandes de prestations pour un traitement plus rapide.

Traitement automatisé et données pré-remplies

• Les formulaires de demande sont automatiquement remplis avec les données existantes du demandeur et de l’employeur.
• Réduit la saisie manuelle des données, évitant les erreurs et garantissant des soumissions précises.

Flux de travail des demandes de prestations
Étape 1 : Certification médicale

• Les demandeurs nécessitant des prestations médicales doivent d’abord obtenir un certificat médical.
• Les praticiens médicaux soumettent les détails de la visite du patient et les recommandations dans le système.

Étape 2 : Soumission de la demande de prestation

• Les demandeurs déposent leurs demandes via le portail e-Services.
• Le système remplit automatiquement les détails de la demande en fonction de la certification médicale et de l’historique d’emploi.
• Les demandeurs sélectionnent un compte bancaire pour les paiements de prestations.

Étape 3 : Examen et approbation par l’employeur

• Si la demande implique un emploi, l’employeur examine et confirme l’historique de travail.
• Les employeurs vérifient les montants des indemnités de maladie et signalent tout surpaiement à déduire.

Étape 4 : Examen et approbation par l’ASS

• Les agents de l’ASS examinent les détails de la demande, valident le certificat médical et vérifient les approbations de l’employeur.
• Les calculs des droits aux prestations sont examinés et approuvés avant de passer au processus de paiement.

Les étapes du processus de gestion des demandes de prestations et des paiements sont les suivantes :

Étape 1 : Certificat médical

Figure 2 : Écran d’accueil des e-Services pour les médecins

Avant qu’un individu puisse demander tout type de prestation médicale, il devra d’abord avoir un certificat médical (approuvé) dans le système, qui doit être soumis avec la demande de prestation médicale.

Pour que cela soit dans le système, l’individu devra consulter un médecin qui peut entrer directement la visite du patient dans le système afin que les informations soient validées immédiatement et prêtes à être soumises avec la demande médicale.

Dans la capture d’écran ci-dessus, vous pouvez voir l’écran d’accueil du médecin où il accèdera au menu Patient/Visite médicale pour remplir le certificat médical approprié.

Figure 3 : Certificat du prestataire médical/santé

Dans la Figure 3, vous pouvez voir le certificat médical tel que complété par le médecin, indiquant le diagnostic, les détails de la visite et la prestation médicale recommandée ainsi que la date de début et de fin de la période d’incapacité selon les constatations du médecin.

Étape 2 : Soumission de la demande de prestation pour maladie par le demandeur


Figure 4 : Écran des e-Services des employés

Dans la Figure 4 ci-dessus, vous pouvez voir l’employé (demandeur) accéder à ses e-Services pour soumettre la demande médicale. Il sélectionnera simplement « Demande de prestation pour maladie ou maternité » pour accéder au formulaire. Le formulaire lui-même est un formulaire défini par l’utilisateur, spécialement conçu pour capturer les données pertinentes pour les prestations médicales.

Il est automatiquement rempli par le système pour refléter toutes les informations connues concernant la demande de prestation, en utilisant le certificat médical précédemment saisi par le médecin et en incluant toutes les autres informations connues sur le demandeur.

Figure 5 : Examen de la demande

Une fois la demande soumise, l’agent de l’Administration de la Sécurité Sociale peut examiner la demande et commencer à la traiter.  

Étape 3 : Examen et approbation de la demande de prestation pour maladie par l’employeur
Toute demande de prestation pour maladie impliquant un emploi nécessitera une confirmation ou un examen par l’employeur. Cela se fait via le flux de travail où la demande est automatiquement acheminée vers les e-Services de l’employeur, et ils peuvent accéder à toutes les informations concernant les demandes de prestations pour maladie en un seul clic.

Dans le contexte de cette demande particulière et des lois de la sécurité sociale en place, l’employeur peut devoir confirmer quand l’employé était dernier au travail avant le début de la période de maladie revendiquée (période d’incapacité). De plus, l’employeur doit confirmer si et combien a été payé au demandeur pour la période d’incapacité (indemnité de maladie), car tout montant supérieur à 40 % dans cette configuration particulière signifie que le propre paiement de prestation de la sécurité sociale sera réduit du montant excédentaire. Par conséquent, l’employeur devra confirmer ce qui a été payé et combien, et si les montants surpayés seront réclamés à l’Administration de la Sécurité Sociale.

Il devrait être clair que des conditions uniques comme celles décrites ci-dessus sont spécifiques à chaque pays, et le soutien de ces règles dans la configuration d’Interact SSAS souligne la flexibilité et la puissance du système.  

Étape 4 : Examen et approbation de la demande de prestation pour maladie par l’utilisateur de l’Administration de la Sécurité Sociale

Figure 6 : Tableau de bord de l’utilisateur de l’Administration de la Sécurité Sociale

Une fois que l’employeur a approuvé la demande de prestation pour maladie de son employé et confirmé la date de travail et les autres conditions liées à la demande, celle-ci sera publiée par l’employeur à l’Administration de la Sécurité Sociale en un simple clic.

L’utilisateur de l’Administration de la Sécurité Sociale trouvera la demande correcte instantanément sur le tableau de bord et pourra l’examiner et l’approuver.

L’Administration de la Sécurité Sociale peut maintenant examiner et approuver la demande de prestation, en commençant par examiner toutes les données soumises, vérifier le certificat médical et valider toutes les informations sous-jacentes. Il n’y a pas besoin de saisie de données, car toutes les données obligatoires sont déjà là, ayant été examinées et soumises par le demandeur et son employeur.

Figure 7 : Calcul de la demande de prestation

Pour pouvoir procéder au paiement des demandes de prestations, la demande elle-même doit être approuvée pour le paiement, et pour cela, le calcul de la prestation doit d’abord être examiné, approuvé et éventuellement audité.

Le calcul de la demande de prestation montré dans la Figure 7 ci-dessus affiche un calcul détaillé qui permet à un utilisateur d’examiner tous les éléments pris en compte pour déterminer le résultat exact du calcul.

Si tout est correct et que l’auditeur a également donné son accord, alors la demande de prestation peut être incluse dans la prochaine exécution de paiement applicable.